L'accueil du patient et de son entourage est le premier soin. Sa qualité influence la relation future.
Il est un lien qui lui permet de s'exprimer tout au long du séjour et favorise le climat de confiance.
UNE OBLIGATION LÉGALE
Nous venons de le démontrer, la mise à distance du proche est contraire à l’intérêt des usagers des urgences. C’est la raison pour laquelle, dans ses indicateurs de qualité et de sécurité des soins pour la certification des établissements la Haute Autorité de santé impose que "L’établissement mette en place une démarche globale visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité…. Elle souligne l’obligation de respect des libertés individuelles."
Il ne reste plus qu'à exposer quels sont les droits des usagers.
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La connaissance des droits du patient et leur respect constituent l’étape préliminaire à la prévention du risque médico-légal.
(http://www.cngof.net/E-book/GO-2016/CH-46.html)
Les dispositions de la loi du 4 mars 2002 relatives à l’information du patient sont essentielles. C’est en effet actuellement le non-respect de ces dispositions qui représente le motif le plus fréquent de condamnation des médecins en cas de procédure engagée pour plainte du patient.
Le concept récent de démocratie sanitaire (formalisé en 1999) garantit au patient :
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le droit au respect de sa dignité (un arrêt de la Cour de Cassation a confirmé la condamnation d’un praticien pour non-respect de la dignité d’un patient) ;
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la possibilité de se transformer en acteur, d’où la nécessité absolue d’information, de consentement et de participation active à sa prise en charge médicale.
(https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/la-democratie-en-sante/article/la-democratie-en-sante)
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La loi française trouve ses sources dans les textes relatifs aux droits de l’homme, qui s’imposent à tous les états. Elle est formelle, se faire accompagner par un proche, dans un service d’urgences est un droit. Si aucun article du Code de la Santé Publique ne sanctionne ceux qui ne respectent pas leurs obligations la raison est simple. Comme nous le verrons ultérieurement, la répression se trouve dans un autre texte.
Les textes internationaux
Les libertés individuelles apparaissent dans la déclaration des droits de l’homme de 1789. Il y est précisé que :
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Les bornes de la liberté ne peuvent être déterminées que par la loi (article 4) ;
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Tout ce qui n’est pas défendu par la loi ne peut être empêché (article 5) ;
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Ceux qui exécutent ou font exécuter des ordres arbitraires doivent être punis (article 7) ;
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La Société a le droit de demander compte à tout Agent public de son administration (article 15) .
Bien que ce texte soit très ancien, il n'en demeure pas moins d'actualité. L'article préambule de la constitution du 4 octobre 1958 y fait référence, en ces termes : "Le peuple français proclame solennellement son attachement aux Droits de l'homme et aux principes de la souveraineté nationale tels qu'ils ont été définis par la Déclaration de 1789, ..."
Ces principes sont repris dans deux textes ratifiés par les états membres des Nations Unies, ainsi que par la convention européenne des droits de l’homme (Annexe 10).
Les deux textes qui émanent des Nations Unies sont :
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Le pacte international relatif aux droits civils et politiques ;
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La déclaration universelle des droits de l’homme, qui constitue le fondement du droit international relatif aux droits de l’homme.
Ils vont dans le même sens. Dans l’exercice de ses droits et dans la jouissance de ses libertés, chacun n’est soumis qu’aux limitations établies par la loi.
L’article 5 de la convention européenne des droits de l’homme confirme ces textes internationaux. Elle s'avère plus précise. Elle définit les cas dans lesquels une personne peut être privée de liberté. Dans le domaine médical, ils sont déterminés par l’alinéa " e " du premier paragraphe, en ces termes :
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"S’il s’agit de la détention régulière d’une personne susceptible de propager une maladie contagieuse, d’un aliéné, d’un alcoolique, d’un toxicomane ou d’un vagabond".
Dans un service d’urgences ou ailleurs, dans l'hôpital, les personnes qui ne répondent pas à ces critères ne peuvent pas être privés de leur liberté, y compris celle d’être épaulées et soutenues par une personne de leur choix, durant tout leur parcours de soins, si tel est leur désir.
Selon la jurisprudence de la cour européenne des droits de l’homme :
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Le fait qu’une personne ne soit pas menottée, incarcérée ou maitrisée physiquement ne constitue pas un élément décisif lorsqu’il faut statuer sur l’existence d’une privation de liberté.
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Même des mesures de protection adoptées dans l’intérêt de leur destinataire peuvent s’analyser en une privation de liberté.
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Lorsque les faits font apparaître une privation de liberté au sens de l’article 5§1, l’éventuelle brièveté de cette privation n’en efface pas la réalité.
L’isolement et la contention
L’isolement et la contention peuvent parfois être nécessaires pour maîtriser un aliéné. Toutefois, comme précisé par le code de la santé publique, de telles mesures doivent être réservées aux cas extrêmes de soins psychiatriques sans consentement (hospitalisation d'office ou à la demande d'un tiers). Ce code se révèle plus précis et nettement plus restrictif que l'article 5 de la convention européenne des droits de l'homme.
C'est l'article L3225-1-du Code de la Santé Publique qui fixe les limites de ces pratiques. Elles sont reprises par la Haute Autorité de Santé qui confirme :
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Quelles constituent une restriction majeure à la liberté individuelle ;
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Que le recours à ces pratiques doit rester exceptionnel et limité dans le temps ;
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Que leur mise en œuvre implique le respect de la dignité, de la sécurité, du confort du patient et nécessite une surveillance clinique attentive.
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Que les dispositions prises doivent être tracées dans le dossier médical.
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Dans les autres services hospitaliers, notamment aux urgences, des moyens coercitifs peuvent être envisagés d’ans le cadre de la légitime défense de soi-même ou d’autrui. L’atteinte doit être injustifiée. Les moyens mis en œuvre doivent être concomitants à cette ’atteinte. Enfin, l’acte de défense doit être proportionnel à l’agression (article 122-5 du code pénal).
L'admission en soins sans consentement passe souvent par le canal des urgences. La personne fait l'objet d'une mesure d'hospitalisation d'office (article L3213-2 du code de la santé publique) ou à la demande d'un tiers (article L3212-3 du code de la santé publique). Toutefois, elle ne se trouve provisoirement pas dans un service spécialisé. Dans ce contexte particulier, le contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGPL) préconise que :
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"les services d'urgence disposent d'un espace d'apaisement spécifique aux patients agités".
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"Toute décision d'isolement ou de contention soit précédée d'un examen du patient par un médecin généraliste ou par un urgentiste"
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" Soit validée par un psychiatre dans le délai d'une heure, après une rencontre avec le patient."
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"Soit tracée dans le dossier médical du patient et sur un registre spécifique."
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Qu'entend-on par "isoler" ? La définition se trouve dans le dictionnaire de l’académie française : "Séparer une personne d’autres personnes, de son entourage". Cela ne peut pas être plus clair, lorsque l'on tient le proche à distance, on isole le patient.
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D'autres mesures d'isolement sont envisageables, et compréhensibles. C'est notamment le cas pour les personnes susceptibles de propager une maladie contagieuse. Comme pour les soins sans consentement, ces mesures sont strictement encadrées par le code de la santé publique. La Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU) a mis en ligne un article qui traite de ce sujet. Il est consultable à l'adresse suivante :
La personne de confiance
Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative "aux droits des malades et à la qualité du système de santé", la relation "médecin-patient" de type paternaliste a fait place à une relation égalitaire renforçant le statut du malade. Cette loi consacre le droit à l’information du patient et le droit pour le patient de consentir aux décisions médicales. Elle a introduit aussi une mesure phare : la possibilité de désigner une personne de confiance qui présente la particularité de faire intervenir un tiers dans la relation "médecin-patient".
En plus de vingt ans, certains services d’urgences n’ont pas encore intégré cette mesure que leur impose pourtant le "Code de la Santé Publique". Contrairement à ce que certains peuvent prétendre, le patient a le droit d'y être accompagné par la personne de son choix. Le lui cacher peut laisser planer quelques doutes sur l'honnêteté intellectuelle de ceux qui refusent cet accompagnement.
L'alinéa 2 de l'article L.1111-6 du code de la santé publique accorde au patient le droit de désigner une personne de confiance. L’alinéa 3 impose de proposer cette désignation lors de toute hospitalisation. Or, tant pour le dictionnaire "Larousse" que pour celui de l'académie française, une admission aux urgences entre bien dans le cadre de la définition de l'hospitalisation, même si le séjour doit y être relativement court. Ce service fait en effet partie intégrante de l’hôpital. Aucune dérogation n'étant prévue pour cette structure, les dispositions de cet article s'y appliquent.
La mission de la personne de confiance est détaillée dans l’annexe 1 du décret n° 2016--1395 du 18 octobre 2016 et reprise sur le site internet de la Haute Autorité de Santé (Annexe 11). Ces textes réduisent toutefois légèrement les libertés individuelles. Ils ne permettent la présence que d’une seule personne. Cela constitue un juste équilibre entre intérêt des patients et préservation du calme et de la sérénité nécessaires dans le service.
La raison d’être de la personne de confiance, dès lors que le patient est lucide, est de lui permettre d’être épaulé et soutenu par la personne de son choix.
Ainsi, si le patient le désire, la personne de confiance peut :
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Le soutenir dans son cheminement personnel et l’aider dans ses décisions concernant sa santé ;
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Assister aux consultations et aux entretiens médicaux ………
Nous pouvons constater que le rôle de la personne de confiance va nettement plus loin qu’un simple accompagnement. En effet, en autorisant sa présence aux entretiens médicaux, le législateur a légalisé une forme de partage du secret médical.
Le site internet de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation démontre toute l’importance de la présence de la personne de confiance auprès du patient (Annexe 12). Cette présence est justifiée par le fait qu'elle facilite la transmission des informations reçues, aide, soutient et fait prévaloir les volontés du patient. Comment pourrait-elle le faire sans l’accompagner tout au long des soins.
Dans le milieu hospitalier, certains tentent de faire croire que le terme démarche, employé dans le code de la santé publique se limite aux démarches administratives. En matière de manque de respect envers le patient, il est difficile de faire mieux. S'il avait voulu que ce soit ainsi, le législateur l'aurait précisé. Comme le rappellent les juristes de "jurisanté", la décision d’être ou non accompagné n’incombe qu’au patient. Il n’est pas possible pour les professionnels de s’opposer à la présence de la personne confiance, que ce soit dans les soins, les démarches administratives, financières ou sociales. Seuls des textes imposant des obligations aux établissements pourraient apporter quelques restrictions (Annexe 13).
Une enquête a été réalisée au centre médical Paul Spillmann du CHU de Nancy. Elle est publiée par HAL open science. La relation médecin-malade est abordée à la page 27. En préambule, il y est précisé que la désignation d'une personne de confiance entraîne des obligations juridiques qui concernent tous les acteurs : la personne de confiance elle-même, le patient, les médecins, et l’ensemble du système de santé (tous les professionnels ou structures ayant une activité de prévention, de diagnostic ou de soins).
Ce droit est d'ailleurs indiqué à deux endroits sur le site internet du centre hospitalier de Béziers :
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A la rubrique Patients => Venir en consultation => Urgences => Réponse aux questions => Question Q2 "La personne de confiance, préalablement(*) désignée par le patient et s’il le demande, peut l’assister tout au long de la prise en charge." (Annexe 13)
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A la rubrique Patients =>Expression des usagers => personne de confiance, à l'adresse suivante : https://www.ch-beziers.fr/personne-de-confiance-et-directives-anticipees
(*) Ce terme laisse sous entendre que votre personne de confiance ne pourra vous accompagner qu’après que vous l’ayez désignée par écrit (des formulaires pouvant être renseignés très vite existent). Vous pouvez le faire à tout moment, lors de l’admission ou pendant votre séjour. Si cela ne vous est pas proposé, vous pouvez l'exiger. Si vous l’avez désignée sur votre "espace santé", elle pourra vous accompagner dès votre admission, sans autre formalité.
Il n’est pas inutile de rappeler que, s’il respectait la loi, le personnel devrait proposer à chaque patient, lors de l'admission, de désigner une personne de confiance. C'est l'un des indicateurs d'une prise en charge de qualité. Cela démontrerait leur respect envers le patient, sa volonté, ses droits et sa dignité (Annexe 8).
S’abstenir de cette obligation peut apparaitre comme une forme de mépris envers les usagers. Dans ces conditions, il est possible de se poser la question suivante : sans respect mutuel, est-il possible d’établir une relation de confiance ? Ce n'est peut-être pas impossible, mais fatalement plus difficile. C’est regrettable. En effet, "la confiance mutuelle dans la relation médecin-patient constitue la condition de base d'un bon partenariat".
Un excellent article relatif au respect dans la relation soignant/soigné a été publié par le syndicat national des professionnels infirmiers. Il est consultable à l'adresse suivante :
https://www.syndicat-infirmier.com/Le-respect-dans-la-relation.html
Nous venons de le voir, le code de la santé publique et au moins un décret imposent certaines règles aux personnels de santé.
Il peut paraitre surprenant qu'en ce qui concerne les actes attentatoires à la liberté individuelle le législateur n’ait pas créé de délit spécifique. Ça ne l'est nullement. Cela démontre sa volonté de ne pas vouloir ni atténuer, ni aggraver la responsabilité des personnels intervenant dans le service public hospitalier (soignants comme administratifs ou autres). Comme nous allons l'aborder, ce sont les articles 432-4 et 432-5 du code pénal qui s’appliquent. (Annexe 14).
Les actes attentatoires à la liberté individuelle
L’article 432-4 vise les personnes qui ordonnent ou accomplissent un acte attentatoire à la liberté individuelle. L’article 432-5 sanctionne celles qui ont connaissance d’un tel acte mais ne font rien pour y mettre ou y faire mettre un terme.
Aucun texte officiel (loi, décret ou arrêté) ne prévoit que l’urgence suspende les droits. Lorsque l'on place à distance le proche et, à plus forte raison, lorsque l'on refuse au patient d'être accompagné, tous les éléments constitutifs du premier délit sont réunis :
L'élément légal :
Les éléments matériels :
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Les personnels hospitaliers sont des personnes chargées d’une mission de service public, celui de la santé ;
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Dans un service d'accueil des urgences, comme dans les autres, elles agissent dans l’exercice de leur mission ;
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Soit elles agissent de leur propre initiative, ordonnant personnellement la mise à distance du proche. Soit elles exécutent un ordre manifestement illégal. Dans le deux cas, c'est bien elles qui, de par leur acte séparent le patient de son proche ;
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cet acte autoritaire, que rien n'autorise, est incontestablement attentatoire à la liberté individuelle
l'élément moral :
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L'intention coupable ne fait aucun doute. Les personnels ne peuvent pas ignorer les règles qui régissent leur profession et plus particulièrement les prescriptions du code de la santé publique. Mettre à distance la proche relève d'une volonté délibérée de faire abstraction des dispositions de l'article L.1111-6 de ce code.
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Le fait de prétendre agir en exécution d’un ordre n’est pas légalement recevable :
Nous venons de le démontrer, un ordre autorisant les personnels à séparer les patients de leurs proches serait manifestement illégal. Or, l’alinéa 2 de l’article 122-4 du code pénal prévoit que celui qui accomplit un acte manifestement illégal est pénalement responsable, même s’il est commandé par l’autorité légitime. (Annexe 15).
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Ceux qui savent, mais ne disent rien ou laissent faire :
L’article 432-5, sanctionne principalement, mais pas exclusivement, la chaine hiérarchique, jusqu’au plus haut niveau, dès lors qu’elle a eu connaissance de cette privation de liberté et qu’elle s’abstient volontairement d’y mettre fin ou de provoquer l’intervention d’une autorité compétente.
Procédure à suivre
Ceux qui estiment qu'il a été porté atteinte à leur liberté individuelle, peuvent, dans un premier temps, adresser une lettre de réclamation au directeur du centre hospitalier. Si sa réponse leur laisse le sentiment qu'il n'est pas sincère, ils peuvent saisir le contrôleur général des lieux de privation de liberté, dès lors que le service à été transformé, de fait, en un tel lieu. Les conséquences devraient être limitées, mais cela pourrait être suffisant pour faire cesser ces dérives.
Quel est le but recherché ? Il est de faire mettre un terme aux agissements illégitimes et autoritaires de certains. Ce n'est donc qu'en dernier recours qu'un dépôt de plainte au pénal devrait être envisagé. Pour qu'il soit recevable, il est nécessaire que tous les éléments constitutifs (déjà énumérés) de l'article 432-4 du code pénal soient réunis.
Compte tenu des conséquences qu'une telle plainte peut engendrer, il ne faut pas se précipiter. Il faut se donner le temps de la réflexion, analyser la réaction des personnes mises en cause. La victime a six ans pour se décider (délai de prescription de l'action publique - article 8 du code de procédure pénale). Cette plainte peut être déposée auprès de n'importe quel commissariat de police ou brigade de gendarmerie. Elle a pour effet de mettre en œuvre l’action publique. Celle-ci est exercée, au nom de la société, par le ministère public (procureur de la république ou substitut). Contrairement à l'action civile, le but n’est pas d’obtenir une réparation du préjudice causé. Il est de faire condamner, au nom de la société, le ou les auteurs à l’une ou plusieurs peines (emprisonnement et/ou amende et/ou peine alternative) .
Contrairement aux réparations civiles, les condamnations pénales sont personnelles (dans notre cas, c'est celui qui a interdit l'accompagnement et, éventuellement, ceux qui lui en ont donné l'ordre qui seront poursuivis).
A la différence des réparations civiles, ces condamnations ne peuvent pas être prises en charge par un tiers (assureur, employeur ou autre).
Au pénal, c'est le procureur de la république qui mène l'action publique. Il n'est donc pas nécessaire de se faire assister par un avocat. Par contre, cette assistance devient obligatoire pour ceux qui, en plus, engagent, en parallèle, une action civile dont le seul but est d'obtenir réparation du préjudice subi.
Bien mal acquis ne profite jamais. Une réparation civile ne devrait se limiter qu'à une compensation du préjudice subi. Celle-ci s'obtient généralement par la médiation. Vouloir tirer profit de la situation laisse planer un doute sur l'honnêteté intellectuelle du plaignant.
Dans le cas où le parquet renoncerait aux poursuites (classement sans suite de la procédure), la victime peut déposer une plainte avec constitution de partie civile auprès du doyen des juges d’instruction. L’assistance par un avocat lui sera alors nécessaire. Une consignation pourra être demandée, en fonction des revenus. Elle garantit le paiement d’une éventuelle amende, dans le cas où la plainte serait abusive. Elle est restituée en fin d’enquête, qu’il y ait ou non procès.
Le plaignant à accès au dossier.
La responsabilité de l’IOA
Cela vient d'être démontré, l’IOA, tout comme les autres personnels des urgences, ne peut s’opposer à l’accompagnement du patient, par la personne de son choix, s’il le désire. Des directives contraires ne pourraient être qu’illégales. Or, le code pénal est formel, comme déjà indiqué, l’exécution d’un ordre illégal n’exclut pas la responsabilité pénale de celui qui l’exécute.
Son devoir, inscrit dans la loi, est de lui proposer de désigner une personne de confiance.
Ce n’est pas forcément le seul, mais c’est le premier à s’exposer à d’éventuelles poursuites pénales pour acte attentatoire à la liberté individuelle. Nous l'avons déjà abordé, en sa qualité de professionnel, il ne peut pas ignorer les textes officiels qui s’imposent aux personnels de santé.
Un dépôt de plainte, en la matière n'est pas anodin. Il expose la personne soupçonnée à de très lourdes sanctions pénales pouvant aller jusqu'à sept ans d'emprisonnement et 100.000 d'amende. Il convient donc de bien analyser son opportunité.
Cette étude ne doit pas être considérée comme une menace. Son but est de placer les personnels face à leurs responsabilités et à leur faire prendre conscience de la gravité de leurs actes. Il n'est pas inutile de rappeler que, compte tenu de ses éventuelles conséquences, une plainte au pénal ne doit être que l'ultime recours.